Otitele medii supurate cronice

Otita medie cronică mezotimpanală

Această boală este caracterizată mai ales prin supuraţia otică trenantă, însoţită de hipoacuzie, cu o durată de mai mulţi ani de zile sau cu caracter repetitiv.

Bolnavii au o senzaţie foarte neplăcută datorită secreţiilor auriculare mucoase sau muco-purulente, inodore.

 Otita medie uneori poate fi lipsită aproape total de simptome, sau pot alterna perioadele asimptomatice cu perioade de exacerbări acute.


În faza acută secreţiile pot avea un aspect smântânos, purulent, iar după terminarea fazei acute pot deveni mucoase, dar, în mod caracteristic, sunt întotdeauna fără miros.

Audiometria evidenţiază hipoacuzie de tip conductiv sau de tip mixt.

Pentru pacienţi poate fi derutant faptul că nu se percepe durere, iar starea generală este bună, neschimbată. De aceea ei nu realizează, nici nu presupun că suferă de o boală foarte gravă.

Boala poate avea mai multe cauze, de fapt ea poate fi privită în primul rând ca şi stadiul final al mai multor boli diferite.


Inflamaţia în principiu se limitează doar la mucoasă, dar în unele cazuri elementele osoase ale urechii medii – oscioarele auditive sau oasele apofizei mastoide – sunt deasemenea afectate (poate să apară , de ex. necroza braţului lung al nicovalei).

Contrar colestatomului, aceste procese de degenerescenţă osoasă sunt mai rare.

Din cauza modificărilor cicatriciale severe ale ţesutului conjunctiv subepitelial, vasele sanguine se pot înfunda şi astfel, în mod secundar, pot să apară perturbări şi în metabolismul ţesutului osos învecinat.

 

Acest proces poate lua naştere şi este influenţat de existenţa unor multitudini de factori, cum ar fi: alterarea calităţii ţesutului mucoasei, tipul şi sensibilitatea diferiţilor germeni infectanţi, condiţiile anatomice ale urechii medii, calitatea aerului din sistemul osos, calitatea funcţionării trompei lui Eustachio, deviaţiile de sept, sinuzitele maxilare cronice.

Factorii cei mai  importanţi care influenţează apariţia acestui proces sunt: starea generală a bonavului, alergiile, stările de imunitate deficitară, emacierea, diabetul etc.

 

În identificarea bolii un rol important îl are istoricul, bolnavul acuzând în antecedente otoree recurentă şi diminuarea acuităţii auditive.


Aspectul microscopic al urechii este foarte caracteristic.

În mijlocul timpanului se observă un orificiu de aspect inconfundabil, înconjurat uneori de cicatrici.

 

În cazul în care există otoree acută, pot să apară şi polipi de dimensiune mică, ca urmare a tumefierii şi îngroşării mucoasei.

 

Secreţia otică este mucoasă sau muco-purulentă, inodoră.

Examenul radiologic (efectuat în incidenţa Schueller) evidenţiază scăderea conţinutului în aer a apofizei mastoide.


La audimertie se constată hipoacuzie de tip conductiv (de transmisie) sau de tip mixt.

 

 

Boala trebuie diferenţiată de colesteatom, în cazul căruia perforaţia timpanului se produce la margine, iar secreţiile sunt - în mod caracteristic – cel mai adesea fetide.

Un aspect asemănător poate să îl prezinte otita medie de origine tuberculoasă, cu diferenţa că în cazul din urmă timpanul are perforaţii centrale multiple, iar deficienţa auditivă este gravă.


În cazul tumorilor maligne ale urechii medii perforaţia timpanului se produce tot la margine, iar pe lângă acest fapt este caracteristică o proliferare a ţesuturilor, care se extinde şi asupra canalului auditiv şi este însoţit de osteoliza peretelui osos al canalului.

În cazul în care la nivelul unei urechi se constată otoree, primul pas trebuie să fie tratamentul conservativ, scopul acestuia fiind îndepărtarea secreţiilor de la nivelul urechii medii.

Conductul auditiv trebuie curăţat în intervale regulate, iar secreţiile din casa timpanului trebuiesc îndepărtete prin sucţiune.

 

În faza acută se ia o mostră din secreţiile urechii afectate pentru examen bacteriologic şi pa baza antibiogramei se face tratament sistematic şi local ţintit. În cursul tratamentului trebuie avut în vedere că unele abtibiotice pot avea efect nociv asupra urechii medii.

În faza cronică, care se caracterizează prin otoree moderată şi tumefierea mucoasei, se recomandă folosirea soluţiei de resorcină-alcool 3%, a soluţiei de permanganat de potasiu 1 la mie. Pulberea de acid boric şi picăturile cu alcool boricat sunt de obicei de mare folos. Îndepărtarea polipilor din camera timpanului poate fi deasemenea recomandată.

Eventualele infecţii ale nasofaringelui şi ale sinusurilor trebuiesc şi ele tratate.
 

Tratamentul chirurgical care va urma după îndepărtarea secreţiilor vizează înlăturarea focarelor de infecţie de la nivelul osului temporal şi a casei timpanului, respectiv reconstrucţia aparatului conductiv sonor deteriorat: a timpanului şi a lanţului oscioarelor auditive.

Aceste operaţii poartă numele de timpanoplastie.

Boala netratată este caracterizată prin recidive permanente.

Suprainfecţiile repetate fie că se datorează factorilor externi (cum ar fi de ex. apa de baie), fie că sunt consecinţele infecţiilor de la nivelul  tractului superior al aparatului respirator, acestea fiind extinse dinspre nasofaringe către ureche.

Deficienţa auditivă poate să se agraveze treptat. Prognoza bolii este proastă, de aceea timpanoplastia se va efectua cât de curând  după pregătirea preoperatorie precoce.

Operaţia trebuie să se facă cât se poate de devreme în toate cazurile, pentru că, cu timpul, datorită infecţiilor repetate, modificările patologice ale sistemului conductiv sonor devin din ce în ce mai grave.

Timpanoplastia trebuie efectuată şi în cazurile în care deficienţa auditivă ajunge la un grad atât de avansat, încât purtarea protezei auditive devine inevitabilă (altfel scurgerile otice permanente fac imposibilă etanşarea protezei auditive).

 


Otita medie cronică colesteatomatoasă

 

Acest tip al otitelor medii cronice este caracterizat prin otoree fetidă, alterarea treptată a acuităţii auditive şi - în cazul episoadelor acute - prin dureri auriculare şi febră (care se datorează stazei).


Uneori se mai pot observa cefalei cu caracter surd sau cu senzaţie de presiune. 

Otoreea poate fi foarte discretă în unele cazuri, sau chiar poate să lipsească de tot, iar secreţiile nu sunt în niciun caz mucoase-sticloase, cum am văzut în cazul otitei medii mezotimpanale cronice.

 

 

 

Boala în principiu constă în faptul că din diferite motive din epiteliul pavimentos stratificat se formează chisturi în care stratul bazal (numit germinativ), producător de celule keratinice, se situează spre interior.

 Celulele keratinizate ale epiteliului se descuamează, se acumulează în interiorul chistului într-o formă asemănătoare foilor bulbului de ceapă şi formează o perlă keratozică care poartă numele de colesteatom.

Aflându-se într-un loc necorespunzător (între ţesuturi, în cavităţile organismului) colesteatomul generează diferite procese patologice. 

 

 

Cu privire la etiologia formării colestetoamelor în interiorul urechii medii, există mai multe teorii:

 

1. Datorită alterării funcţiei trompei lui Eustachio presiunea din urechea medie poate să
scadă în mod constant faţă de presiunea mediului exterior.

 Din cauza presiunii negative interioare permanente ţesutul fibros timpanal se distruge şi unele părţi ale timpanului se atrofiază. Presiunea interioară negativă exercită o forţă de sucţiune asupra timpanului, care se învaginează în interiorul casei timpanului.

Acest proces va lua naştere în părţile cu rezistenţa cea mai scăzută – cum ar fi cadranul postero-superior al timpanului, sau alteori pars flaccida sau membrana lui Schrapnell – , unde astfel va lua naştere o mică “pungă de retracţie”. În momentul în care această pungă de retracţie ajunge la o anumită adâncime, din care celulele keratinice formate în interior ei nu mai pot fi eliminate spre exterior, se formează chistul colesteatomatos. Din punct de vedere al practicii medicale, acesta este modul cel mai frecvent şi cel mai important de formare al colesteatomului.

2. Colesteatomul congenital: în cazul acestuia unele celule de origine epitelială se “rătăcesc” în cursul dezvoltării intrauterine.

Colesteatoamele astfel formate se întâlnesc cel mai adesea mai profund faţă de organul echilibrului.

Uneori însă colesteatoamele înnăscute pot să apară şi în sistemul cavitar al urechii medii.

3. În cazuri mai rare, epiteliul pavimentos keratinic pătrunde în casa timpanului odată cu perforarea artificială a timpanului, sau în cursul fracturilor stâncii temporalului sau altor traumatisme timpanale (de exemplu: datorită rupturii traumatice de timpan, sau după implantarea grometului - tubului-supapă -,  sau în urma timpanoplastiei)

4. Şi mai rar: epiteliul de tip nekeratinic care căptuşeşte sistemul cavitar al urechii medii se keratinizează prin metaplazie, dând naştere astfel colesteatomului.

 

Colesteatomul exercită o presiune continuă asupra ţesuturilor învecinate, substanţa osoasă se lizează treptat, iar formaţiunile chistice care la început au fost închise, bine izolate, cu timpul se deschid spre exterior, şi clesteatomul se suprainfectează (suprainfecţia colesteatoamelor este o regulă).

 Substanţa keratinoasă acumulată începe să se descompună datorită miroorganismelor infectante, care sunt foarte diferite (cel mai frecvent se întâlnesc totuşi bacteriile anaerobe de putrefacţie - de aici mirosul fetid al secreţiilor).

Datorită produselor procesului inflamator, şi enzimelor produse de bacterii, precum şi celor produse de colesteatom (de exemplu colagenaza), la care se mai adaugă şi presiunea pe care colesteatomul îl exercită asupra ţesuturilor din jur, structurile osoase din vecinătate se distrug treptat, iar infecţia din interiorul colesteatomului se extinde asupra acestor stucturi erodate (pericolul complicaţiilor).

Din cauza proceselor destuctive oscioarele auditive sunt distruse şi ele, ceea ce duce la alterarea gravă a acuităţii auditive. Formarea colesteatomului ca şi agravarea întregului proces este susţinut de factorii pe care le-am discutat la otita medie mezotimpanală.

 

În funcţie de localizarea tumorii epiteliale colesteatomul poate fi clasificat în:


Colesteatoamele sinusale, mezotimpanale (a pars tensei)
Colesteatoamele aticale, epitimpanale (a pars flaccidei)
Colesteatoame cu evoluţie asimptomatică (oculte)

 

Colesteatomul sinusal: ia naştere din invaginaţia timpanului în cadranul (sfertul) postero-superior al pars tensei. La examenul clinic orificiul pungii de retracţie apare ca o perforaţie situată la marginea postero-superioară a timpanului. Perforaţia marginală subtotală este o raritate.

 

 

La marginea perforaţiei apare destul de frecvent un ţesut de granulaţie de origine inflamatorie, care poartă numele de polipi auriculari „santinelă”. Se observă secreţii cu miros fetid, care conţin foiţe de colesteatom descuamate (plăci de keratină). Liza ţesutului osos din vecinătate poate fi deasemenea observat (liza peretelui postero-superior al canalului auditiv extern). Din cauza distrugerii lanţului oscioarelor auditive apare hipoacuzia de transmisie. Distrucţiile osoase au loc cel mai frecvent la nivelul joncţiunii scăriţei cu nicovala (articulaţia incudo-stapedială).

 

Colesteatomul atical: la examenul microscopic se observă perforaţia circumscrisă a pars flaccidei (membranei lui Schrapnell), care este frecvent acoperit de un cheag retractat.
După îndepărtarea coagulului apare adesea distrucţia peretelui extern al casei timpanului. În interiorul cavităţii se observă ţesut de granulaţie de origine inflamatorie, lamele de colesteatom şi secreţii cu miros fetid. Se percepe hipoacuzie de transmisie , iar în cazurile mai avansate apar modificări şi la nivelul urechii medii.

 

Colesteatomul asimptomatic (ocult): are o evoluţie trenantă şi este ascuns pentru o perioadă mai lungă în spatele timpanului intact, fără să producă simptome observabile. Direcţia în care colesteatomul se dezvoltă ulterior este determinată de conţinutul în aer a camerei timpanului şi a apofizei mastoide, precum şi de direcţia pliurilor mucoasei. Etiologia colesteatomului asimptomatic poate să fie congenitală sau dobândită prin traumatism.

 

Semne comune de diagnostic


Caracteristica bolii este că pe imaginea radiologică a mastoidului efectuată din incidenţa Schueller se observă transmisie aeriană scăzută, iar în unele cazuri apare şi liza meatului antrului mastoidian.


Cavitatea astfel formată se numeşte cavitate colesteatomatoasă.

Poate fi deasemenea caracteristică demineralizarea peretelui osos al venelor mari intracraniene (al sinusului sigmoidian) – care denotă pătrunderea colesteatomului în sinusul sigmoidian şi transvers, respectiv în fosa craniana posterioara – şi distrucţia stucturilor osoase învecinate ale fosei craniene mijlocii. Pe radiografia Stenvers se observă invadarea organelor de echilibru sau a conductului auditiv intern.

La examenul audiometric se pot observa hipoacuzie de transmisie şi/sau modificări patologice ale urechii interne (cu hipoacuzie mixtă). Dacă procesul patologic pătrunde în canalul auditiv intern, se observă hipoacuzie de tip nervos (de percepţie), care se agravează treptat, până ce va apare suditatea totală (neuritis stetoacustica). În asemenea cazuri apare şi paralizia de nerv facial.

 

La examinarea clinică a organelor de echilibru nu apar semnele patologice spontane sau provocate până ce peretele osos al acestui organ rămâne intact. În cazul leziunii canalului semicircular lateral schimbările de presiune vor provoca vertij cu caracter rotator. Nervii faciali pot fi deasemenea afectaţi în cazul lezării canalului osos al facialului sau în cazul invadării canalului auditiv intern.

Din punctul de vedere al diagnosticului, boala trebuie diferenţiată de otita medie cronică mezotimpanică inactivă (aspectul puroiului de la nivelul mucoasei), de aderenţele cicatriciale ale timpanului, de canceul conductului auditiv extern şi de tuberculoza urechii medii.

În ceea ce priveşte metodele de tratament ale colesteatomului, cele conservative nu pot fi luate în considerare, datorită caracterului invaziv al bolii. Avînd în vedere pericolul mare al complicaţiilor, unica cale de rezolvare este cea chirurgicală. 


 

Metoda cea mai modernă a tratamentului chirurgical este timpanoplastia. Scopul timpanoplastiei este oprirea procesului patologic, urmată apoi de restaurarea funcţiei auditorii.

Scopul primordial este îndepărtarea completă a colesteatomului (inclusiv a stratului germinativ – matrixul – şi a stratului subepitelial, numit şi prematrix), apoi restaurarea lanţului de oscioare auditive.

Aceste obiective se realizează prin reînchiderea perforaţiei timpanului (cu ajutorul unei grefe luate din fascia muşchiului temporal sau din membrana hialină a conductului auditiv), urmată de restabilirea legăturii directe dintre timpan şi platina (talpa) scăriţei.

Oscioarele auditive se refac cu ajutorul autogrefelor corticale osoase sau cartilaginoase (lungi sau scurte), sau prin înlocuirea osiculelor cu proteze din plastic.


În cazul colesteatomului timpanoplastia se face de regulă în două etape. În prima etapă se efectuează intrevenţia pentru îndepărtarea colesteatomului (care vizează oprirea evoluţiei procesului patologic) şi închiderea cavităţii timpanice. În etapa a doua – care urmează de obicei la jumătate/un an după prima intervenţie – se va face controlul cavităţii timpanice şi restabilirea lanţului osicular auditiv.
 

În anumite cazuri (în funcţie de localizarea specifică a colesteatomului, de dimensiunile lui, de complicaţiile pe care le provoacă sau în cazul eventualelor probleme sociale) se pot practica chiar şi aztăzi: timpanoplastia cu metodă deschisă, operaţia conservativă radicală, operaţia clasică radicală. În cazul acestor intervenţii scopul primordial este înlăturarea sigură a procesului patologic, fără să se planifice restaurarea acuităţii auditive.


Colesteatomul este o formă foarte periculoasă a otitei medii. Poate să provoace oricând complicaţii grave, care se dezvoltă fără simptome alarmante, dar care penetrează craniul în mod insidios, periclitând astfel viaţa bolnavului. De aceea este foarte important ca rezolvarea chirurgicală a acestei boli să se facă cât mai precoce, în centre medicale de specialitate vizate.

Înapoi, la începutul paginii

Accesări: 10546