Corectarea chirurgicală a deficienţei auditive

Operaţiile hipoacuziilor de transmisie

Corectarea chirurgicală a hipoacuziilor cauzate de diferitele boli ale urechii medii se consideră a fi unul dintre marile succese al microchirurgiei otologice.  Aceste intervenţii sunt foarte răspândite, şi s-au obţinut rezultate foarte bune în vindecarea bolii prin rezolvarea chirurgicală a ei.

Hipoacuzia de transmisie se caracterizează prin conducerea osoasă bună şi funcţionarea satisfăcătoare a nervului acustic, existând în acelaş timp o modificare patologică în sistemul de conducere sonoră (în conductul auditiv, la nivelul timpanului, în camera timpanului sau în lanţul oscioarelor auditive), modificare, care poate fi corectată chirurgical.

Diagnosticul hipoacuziilor de transmisie este de importanţă majoră. 

Se determină cu precizie atât nivelul conducerii osoase cât şi al celei aeriene, apoi prin operaţie se caută apropierea valorii conducerii aeriene de valoarea conducerii osoase, ceea ce va face posibil ca bolnavul să audă mai bine.

Dintre hipoacuziile de transmisie în ultima vreme au devenit vindecabile: atrezia congenitală de canal auditiv extern, absenţa totală a canalului auditiv, precum şi o serie de alte malformaţii congenitale. Absenţa bilaterală congenitală a canalului auditiv extern şi a pavilionului urechii este relativ uşor de diagnosticată.

Este deosebit de important ca sugarul să primească o proteză auditivă de la o vârstă relativ fragedă – ideal pe la vârsta de 6 luni. Intervenţia chirurgicală nu este simplă, este o operaţie destul de complicată, se recomandă numai otologiştilor cu experienţă serioasă.

Hipoacuziile dobândite au o frecvenţă mult mai mare faţă de hipoacuziile congenitale, dat fiind faptul că otitele medii cronice, precum şi înbolnăvirile timpanului şi ale oscioarelor auditive sunt relativ frecvente. În cazul înbolnăvirilor de acest gen primul pas trebuie să fie rezolvarea supuraţiei cronice, deci îndepărtarea chirurgicală a procesului patologic, după care urmează restaurarea, reconstrucţia sistemului de transmisie sonoră.
Operaţia se efectuază cu ajutorul microscopului chirurgical într-o singură şedinţă sau în două şedinţe.

În cazurile în care supuraţia cronică auriculară este complicată cu colesteatom – şi mai ales în cazul copiilor –, este indicat ca operaţia să se facă în doi timpi.

În prima şedinţă se operează colesteatomul. Pe cât posibil nu se face intervenţie radicală, şi se fac eforturi pentru restaurarea timpanului. În şedinţa a doua care va urma peste jumătate de an, se face reconstucţia osiculelor auditive. 

 Avantajul acestei metode este că în şedinţa a doua se redeschide operaţia anterioară şi se poate constata dacă colesteatomul s-a format din nou.

Din păcate colesteatomul are tendinţă de recidivare, mai ales în cazul copiilor, de aceea cu metoda în doi timpi putem descoperi şi opri dezvoltarea recidivelor, apoi se efectuează reconstrucţia.

Rezultatele obţinute cu această metodă sunt mult mai durabile.

Există două posibilităţi de abordare a urechii medii cu ocazia operaţiei: retoauricular şi dinspre canalul auditiv (endaural). Metoda retroauriculară este puţin mai dificilă pentru bolnav, dar are avantajul că această  cale de acces face posibilă şi descoperirea apofizei mastoide afectate. 

Abordarea urechii medii prin canalul auditiv extern necesită o experienţă mai serioasă şi mai multă precizie, dar avantajul ei este că bolnavul se poate externa chiar în ziua operaţiei.

Operaţia este cu mult mai simplă în cazul aşa-numitei perforaţii seci ale timpanului. În aceste cazuri reconstrucţia se rezolvă într-o singură şedinţă. Restaurarea timpanului lezat, numită timpanoplastie sau miringoplastie este intervenţia cel mai frecvent folosită pentru corectarea hipoacuziei.

Timpanul poate fi refăcut din diferite materiale de ţesut conjunctiv; materialul de grefă cel mai frecvent utilizat fiind fascia muşchiului temporal.

Avantajul lui este că se află în vecinătatea urechii şi nu este necesară o intervenţie separată pentru preluare de grefă, în plus, are o mărime suficient de mare, care permite o protezare foarte bună a timpanului.

În cele mai multe cazuri transplantul se aplică peste părţile restante ale timpanului  lezat, apoi fixează.

Pe lângă fascia muşchiului temporal, un alt material pe care îl folosim din ce în ce mai mulţi în ultima vreme, este membrana hialină a cartlagiilor. Prelevat fie din pavilionul urechii, fie din cartilagiul tragusului, membrana hialină este un material excepţional de bun pentru reconfecţionarea timpanului.

Se etanşează foarte bine şi se adaptează perfect la mediul încojurător. Mulţi folosesc fascia ca prima variantă, apoi, dacă intervenţia nu reuşeşete, folosesc membrana hialină pentru ramplasarea timpanului într-a doua operaţie.

Pentru protezarea osiculelor auditive există mai multe posibilităţi.

Una dintre acestea este sculptarea de mici coloane osoase (columele) din oasele craniene învecinate, cu ajutorul cărora se va reconstrui lanţul de oscioare auditive.

Dacă patologia nu este asociată de colesteatom, se pot fabrica columele chiar din osiculele auditive proprii – cea mai corespunzătoare pentru acest scop fiind nicovala, a cărei apofiză lungă este cel mai adesea afectată.

Pe lângă autogrefele din material propriu ne stau la dispoziţie o serie de osicule fabricate din diferite materiale artificiale: ciment, hidroxid de aluminiu, mase plastice sau din metale, care în ultima vreme sunt folosite din ce în ce mai frecvent.

Dintre metale s-au dovedit a fi cele mai corespunzătoare platina şi aurul şi combinaţiile acestora, sau protezele confecţionate din titan.

Din aur se poate proteza scăriţa şi nicovala. Pentru ca fixarea protezei să fie cât mai stabilă, la locul operaţiei se folosesc o serie de bioadezivi diferiţi.

Cealaltă boală, a cărei corecţie operatorie este deosebit de promiţătoare, este otoscleroza. În cazul otosclerozei patologia este dată de fixitatea scăriţei, de rigiditatea ultimei osicule auditive. Este boala vârstei adulte tinere, şi în cele mai multe cazuri este bilaterală.
Acuzele bolnavului se agravează rapid, în special după naştere. Acest fapt conduce destul de des la apariţia problemelor psihice, pentru că bolnava care a auzit bine în toată viaţa ei, îşi pierde treptat auzul.

În vindecarea otosclerozei se pot obţine rezultate foarte bune. Intrvenţia chirurgicală practicată poartă numele de stapedectomie sau stapedotomie. În asemenea cazuri se îndepărtează scăriţa bolnavă, se scoate talpa (platina) fixată a scăriţei şi se face legătura între proteza implantată şi celelalte oscioare auditive, rămase mobile. Cea mai răspândită este proteza numită Schuknecht, confecţionată din oţel inoxidabil şi tantal, care s-a dovedit a fi foarte bună pentru protezarea scăriţei îndepărtate.

O altă posibilitate a intervenţiei chirurgicale este metoda prin care talpa scăriţei nu se îndepărtează, este lăsată pe loc. Operaţia constă în perforarea miijlocului, respectiv părţii posterioare a tălpii scăriţei (stapes). În orificiul astfel format se întroduce un piston confecţionat din metal sau din plastic, iar partea superioară a pistonului se fixează pe nicovală (incus). Boala este relativ frecventă, iar corectarea ei chirurgicală este deosebit de spectaculară. Bolnavii constată o ameliorare a auzului încă din timpul operaţiei (marea majoritate a operaţiilor fiind făcute în anestezie locală). În special bolnavii care sufereau de otoscleroză bilaterală pot fi deosebit de entuziasmaţi de reuşita operaţiei.
 
Corectarea microchirurgicală a diferitelor hipoacuzii de transmisie a adus rezultate foarte bune în ultimii ani, astfel, încât marea majoritate a hipoacuziilor de transmisie au ajuns să fie recuperabile prin operaţie.

Implantarea cohleară

Există metode de operaţie, dezvoltate mai recent, prin care auzul bolnavilor cu surditate foarte gravă sau totală (cofoză) poate fi deasemenea coractat. Implantul cohlear este un aparat electronic, cu ajutorul căruia semnalele acustice se pot transforma în semnale electronice, care excită nervul acustic.
Cu ajutorul implantului cohlear chiar şi bolnavii cu surditate gravă reuşesc să aibă experienţa auzului şi să perceapă sunete.

Metoda poate fi folosită atât la bolnavii care au fost surzi dinaintea învăţării cuvintelor (perioada prelinguală), cât şi la cei care şi-au pierdut auzul ulterior, după ce au învăţat să vorbească (perioada postlinguală). În cazul din urmă bolnavii ajung să înţeleagă cuvintele foarte repede după operaţie, reuşesc să folosească telefonul, sau chiar să-şi găsească plăcerea în ascultarea muzicii.
Implantarea cohleară este metoda de operaţie aplicată bolnavilor care nu mai aud nici cu proteza auditivă.

După operaţie şi acesti bolnavi sunt în stare să perceapă sunete.
Prima operaţie reuşită de acest gen s-a efectuat în urmă cu 20-22 de ani. De atunci mărimea unui implant cochlear a scăzut semnificativ, la fel şi mărimea procesorului vocal extern care este una dintre elementele componente ale lui.

Calitatea auzului obţinut cu ajutorul implantului cohlear este în mare măsură dependentă de perioada de timp de când procesul patologic şi hipoacuzia durează, deasemenea de tipul congenital sau dobândit al hipoacuziei.

Implantul cohlear este compus din două părţi.

Prima parte este formată dintr-un electrod din platină-iridiu, implantat prin operaţie în urechea internă şi din implantul propriu-zis, format dintr-un procesor (mini-computer), ataşat subcutan pe suprafaţa osului mastoid. Această parte a implantului aflându-se sub piele, este total independentă de mediul înconjurător şi nu se vede pe suprafaţă.
Partea a doua este microfonul extern al procesorului vocal; acesta trimite prin piele impulsurile care excită implantul aşezat în urechea internă.

Oparaţia este o intervenţie microchirurgicală care necesită o experienţă serioasă. La trei-patru săptămâni după vindecarea plăgii se reglează procesorul vocal. Cu această ocazie se fixează intensitatea şi frecvenţa sunetelor, după care bolnavul va începe un curs de educaţie audiovizuală. Scopul acestor cursuri este socializarea bonavului izolat în prealabil prin handicapul pe care îl însemna surditatea lui.
Concomitent cu programul de recuperare bolnavul trebuie să urmeze cursuri pentru dezvoltarea auzului şi a comunicării. Bolnavul va lua parte atât la cursuri individuale cât şi la cursuri colective pentru dezvoltarea abilităţilor de vorbire.

Rezultatele obţinute sunt foarte bune la bolnavii cu surditate postlinguală, dar rezultatele aşteptate au fost depăşite şi în cazul pacienţilor cu surditate prelinguală. Rezultatele cele mai bune le-am obţinut la pacienţii la care implantarea a avut loc la un interval relativ scurt după pierderea auzului.

Implantul cohlear este o posibilitate nouă şi importantă pentru vindecarea şi recuperarea bolnavilor cu hipoacuzie severă. Cu ajutorul acestei metode chirurgicale se poate obţine o ameliorare importantă la majoritatea bolnavilor. În unele cazuri am reuşit să-i redăm bolnavului o acuitate auditivă aproape perfectă, capacitatea de a vorbi la telefon, sau chiar să asculte muzica şi să vorbească inteligibil.

Implantul de trunchi cerebral

În cazurile în care surditatea este cauzată de modificări patologice care ating atât celulele ciliate ale urechii interne cât şi fibrele nervului acustic, singura cale de protezare a auzului rămâne implantul de trunchi cerebral. Operaţia este o intervenţie neurochirurgicală complicată în cursul căreia se fixează electrozi în punctele corespunzătoare ale trunchiului cerebral. Asfel se pot excita în mod direct acei nuclei ai trunchiului cerbral, care răspund de percepţia sunetelor. Din păcate, rezultatele obţinute cu această metodă nu sunt la fel de promiţătoare ca şi în cazul implantului cohlear. 

Proteza auditivă implantată în urechea medie

În ultima vreme pentru corectarea hipoacuziilor de percepţie s-au făcut încercări de implantare a protezelor auditive direct în urechea medie. Aceste încercări vizează excluderea dificultăţilor purtării protezelor auditive clasice, cum ar fi: fidelitatea acustică scăzută, distorsionarea sunetului, rezonanţa (feed-back) acustică, sau cum este dezavantajul estetic.